什么是雾化吸入治疗

   什么是雾化吸入治疗呢？----雾化治疗的定义
     Egans上面关于的定义是雾化疗法主要是指的是气溶胶吸入疗法，将支气管扩张剂、抗生素或者抗真菌药物等制成气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管当然也包括气管切开管和气管切开管吸入到气道和肺脏从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。而《素问·经脉别论》：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”张景岳注：“经脉流通，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会。” 中医认为百脉朝会于肺，全身的经气血均经于肺，肺主气，心行血，血液运行必须依赖气得推动。这和我们体循环和肺循环的观点不谋而合。我个人觉得中医的这个理论为我们雾化治疗提供了一个更加大的天地，雾化治疗不仅仅可以是通过吸入药物达到口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺泡气道缓解气道痉挛啊，局部消炎，抗菌作用，而是可以通过吸入之后治疗一些全身性疾病。目前市面上也有一些中药雾化制剂，但是缺少相应的询证医学证据。

         为什么需要雾化治疗？----雾化治疗的优点

   雾化治疗最大的优点就是能够使药物直接到达气道或者肺脏，虽然正在沉积在肺泡的相对来说是非常少的。雾化治疗相较全身用药所需剂量较小；药物起效时间较口服药物快，例如口服沙丁胺醇起效时间约为30分钟而雾化吸入约为5分钟；与全身性药物治疗相比雾化吸入治疗药物副作用因为到达全身的较少相较很低，如全身用激素治疗引起水盐代谢紊乱出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩，免疫抑制加重感染，胃肠道，心血管并发症等。

气溶胶是怎么沉积的？-----气溶胶沉积的机制

惯性撞击（inertial impaction）-- 每个物体在运动均有保持其运动趋势的能力--这就是所谓的惯性，惯性的大小主要和物体的质量以及运动速度有关系。惯性撞击指的是在雾化过程中气溶胶会因为气流方向的改变时保持惯性会有沉淀下来的趋势，因此气溶胶很容易沉积在转弯处即各个气道开口处。气溶胶的惯性气溶胶的质量越大，气流速度越快，其惯性越大，越容易因为惯性撞击而沉淀。
重力沉降（sedimentation）--这个是最好理解的，在重力作用下物体都有向下运动的趋势。在雾化吸入治疗过程中，气溶胶粒子会因为重力的作用而沉淀于肺部。重力沉降和粒子的大小质量、密度、时间有关，粒子直径越大、密度越高、时间越长其沉降就越多。
扩散（diffusion）--悬浮的微粒永不停歇地做无规则运动的现象—这就是布朗运动。布朗运动与环境温度和粒子大小有关。在雾化治疗中较小的粒子直径＜0.5um（也有说小于1um的） ，粒子因为布朗运动不断地撞击，向各个方向做不规则运动而沉淀。温度越高，粒子越小布朗运动越强，沉淀越快。

什么能影响气溶胶的沉降？-----气溶胶沉降的影响因素

气溶胶粒子大小：在前面气溶胶沉降的机制看来，无论是惯性撞击亦或是重力沉降还是扩散，粒子的大小均是影响因素之一。不同的粒子大小，使气雾粒子沉积到不同的部位。那怎么评价粒子的大小呢？
第一个肯定大家都会想到的是粒子的直径了，确实是粒子的直径直接反应了粒子的大小。一般直径＞10um会被鼻子或者口咽滤过，在鼻咽、口咽部沉降，当然口腔和鼻腔因其解剖因素稍有不同；直径5—10um的粒子一般在主支气管到亚段支气管（5-6级支气管）沉降，大部分会沉降在咽喉部；1—5um的粒子一般可以到达肺泡或者有的书上说的肺周边(lung periphery)，2-5um是传送至下呼吸道的气雾粒子理想大小(如雾化激素支气管扩张剂)，1-2 μm 是传送至肺实质的气雾粒子理想尺寸(如抗生素)；而＜1um的粒子很大部分会随着呼气而呼出体外。

第二个：气雾体积（aerosol volume ） 如果把气雾粒子假想成为标准的球形的话，[img]file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrator/Application%20Data/Tencent/Users/305480592/QQ/WinTemp/RichOle/IC7QQ9MBY5X3]]QCZ0$U_W9.jpg[/img]
（r为粒子半径）粒子越大，形成的气溶胶体积就越大。粒子r< 1 um有较小的质量及体积，常无法沉淀于肺内，会随吐气而排出。
第三个：质量中位数粒径（mass median diameter；MMD）前面我们提到了气雾粒子的直径和气雾粒子的体积，但是临床上雾化装置制造出来的粒子大小是一样的吗？答案是显而易见的，临床上使用的雾化装置制造出来的粒子通常是大小不一的。MMD就是一种用来衡量粒子大小不一程度的指标。MMD是指气雾粒子喷出后，气雾群粒子的的直径作对半(in half)分配后，取得的粒子直径。 即有50% 的粒子直径 ＜MMD和50% 的粒子直径 ＞MMD。MMD 将气雾群粒子根据直径分成两等份。MMD因为其测量方法是根据空气动力学测得的，所以也叫质量中位数气动粒径(MMAD；mass median aerodynamic diameter)。
第四个：几何标准偏差(geometric standard deviation；GSD )MMD是气雾群粒子的中位数，衡量粒子大小程度（可以理解为平均水平吧），那么几何标准偏差GSD就是用来测量气雾粒子大小的差异程度，就是粒子分布范围。较高的GSD表示粒子大小分布较广泛。正常范围是落在16-84%，假如一个气雾粒子的MMAD是2.8 ,GSD是2.0则此气雾粒子在一个标准偏差的粒子大小范围是1.4-5.6 um。
呼吸方式：吸药时的呼吸型态，会影响气雾沉淀在下呼吸道的总量，这就是雾化吸入治疗时需要患者的配合（做好一定的卫教工作还是很重要的）。病人使用雾化器时最好的吸气型态：使用潮式呼吸，以最慢的速度吸气5-6秒，然后闭气10秒。气雾的吸入经由口腔比鼻腔恰当。患者雾化时最好使用咬嘴，使是使用面罩（会增加气雾粒子在面部眼睛鼻子）无论使用咬嘴还是面罩最好指导患者在雾化治疗时张嘴呼吸。婴儿无法适应咬嘴或者面罩最好使用吹过式（blow-by）治疗。患者剧烈咳嗽或者不配合时或者婴儿哭闹时粒子沉降到小气道会剧烈减少。当然装置的不同要求的呼吸形态也不同：定量喷雾器（MDI）要以最慢的吸气流速才有利；干粉吸入器(DPI)要较快的吸气流速才有利。

呼吸道结构：雾化吸入治疗时，呼吸道的结构也是影响气溶胶沉降重要因素。正常的呼吸道结构吸入粒子能顺利到达目标位置。如果气道阻塞狭窄时，会减少气雾粒子的沉淀。一些气道肿物、气道畸形者（鸡胸、漏斗胸、脊柱侧弯等等）、COPD和急性气喘的病患，沉淀在下呼吸道的气雾会减少。因此，在急性气流阻塞时，需要给予更频繁或更高剂量的支气管扩张剂。
其他因素：温度----一方面输送气体的温度越高，粒子运动越快沉降越，另一方面温度越高粒子可能热胀冷缩粒子可能会变大影响沉降；湿度----湿度越大，气雾粒子在通过呼吸道时，越容易吸湿而变大 ，从而影响粒子沉降效果。因此一般氧气驱动雾化是流量表里面不加湿化水，机械通气雾化时应停止加热湿化器并且处理好冷凝水再雾化；张力---- 高张(hypertonic)的气雾粒子会吸收水份变大。低张(hypotonic)的粒子会失去水份变小。

吸入药物到什么地方去了？-----雾化吸入治疗的药代动力学

雾化吸入治疗时粒子所需达到的目的地是不同的。药物吸入既能在上或下气道、肺泡处直接发挥作用；也能在肺间质局部发挥作用；还能能经气道吸收，在身体其它部位发挥作用。雾化药物的目的不同也就是说需要药物达到的地点不同其药代动力学也不同，考虑需要的药物量也有不同。我给药时要综合考虑来计算所需药物的量，包括药物在雾化装置的残留量、空气中丢失的量、口腔随漱口水丢失的量、药物呼出的量、进入体内的量（口咽鼻咽药量、各级气管以及肺部的量、到胃肠道的药量）。吸入时全身利用度包括胃肠道和肺进入量的总和，就要考虑肺利用度以及肝脏的首过代谢等等。

目前市面上有哪些雾化药物？-----雾化药物

雾化药物：目前雾化药物主要有湿化祛痰药，支气管扩张剂，吸入用激素，抗生素，以及一些全身性用药雾化制剂。
湿化祛痰剂：粘液脓栓或粘稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并常使肺功能损害加重，诱发感染，主要作用是化痰，以利于痰液排出。
生理盐水5ml每次（*注：一般用于气道湿化或者诱导痰，目前就是用高浓度盐水还是低浓度盐水尚有争议，个人觉得因为雾化吸入后会浓缩用低浓度盐水可达到诱导痰的目的。）
无菌注射用水5ml每次（*注：一般也是用于气道湿化而起到化痰祛痰的效果）、
α-糜蛋白酶2.5—5mg加入盐水5-10ml每次（*注是一种蛋白酶，能分解痰液中得黏蛋白，能降低痰液的黏稠度使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并且偶可导致过敏反应，已较少使用）
碳酸氢钠2-5ml每次（*注：其本身主要是静脉滴注后治疗代谢性酸中毒碱化尿液或者口服治疗胃酸过多或者用于巴比妥类、水杨酸类以及甲醇中毒患者。应用于雾化治疗因其能降低降低痰液PH值，从而气道起到祛痰的效果。主要用于吸入性肺炎或者已有多篇报道证实可以应用于真菌性肺炎或者AECOPD患者，但是值得注意的是碳酸氢钠说明书上没有雾化吸入治疗的，还有其虽然能降低pH值但是也能生成二氧化碳可能加重COPD等患者的二氧化碳潴留。）
溴己新--必嗽平2ml+5ml盐水每次（*注：为半合成的鸭嘴花碱衍生物，有较强的溶解粘痰作用，可使痰中的粘多糖纤维素或粘蛋白裂解，降低痰液粘度；还作用于气管、支气管腺体细胞分泌粘滞性较低的小分子粘蛋白，改善分泌的流变学特性和抑制粘多糖合成，使粘痰减少，从而稀释痰液，易于咳出。本品还可促进呼吸道粘膜的纤毛运动，并剌激胃粘膜，引起反射性的恶心祛痰作用。）
盐酸氨溴索2-4ml即是30-60mg每次（*注：其说明说上好像没有说有雾化制剂，但是临床上常用）

支气管扩张剂：主要用于喘息的患者平喘用，主要有短效的β2受体激动剂、长效的β2受体激动剂、非选择性的β受体激动剂、抗胆碱能药物。β受体激动剂是治疗哮喘的主要药物，正确使用按需使用β受体激动剂并无危险，其药理作用主要与气道平滑肌细胞膜上β2受体结合激动该受体使平滑肌舒张松弛；β2受体激动剂同时也能抑制致敏肥大细胞释放组胺、LTC4、LTD4 、PGD2等介质（特别是沙美特罗和福莫特罗）；福莫特罗能拮抗上皮细胞收缩减轻水肿；对淋巴细胞有调节作用；沙美特罗能抑制巨噬细胞释放血栓素等减少气道炎症反应，吸入β受体激动剂的同时应用抗炎治疗。理想的抗胆碱能药应是气道选择性强、副作用小、临床应用疗效确切的药物，目前市面上的抗胆碱能药主要是阿托品的溴化季胺吸入制剂，由于其是水溶性的不易透过生物膜而入血少儿减少副作用。
短效的β2受体激动剂：沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）。沙丁胺醇100μg-200μg每次可以20min重复使用如果是慢性频发者可以用200μg-400μg每次（*注：本药可以迅速缓解哮喘急性发作症状，属于politiek分类4类药，但是长期使用会使β2受体低敏疗效降低，因此为避免这种低敏现象可以有计划地与其他类型的平喘药交替使用，不应盲目加大剂量。其不良反应主要会引起骨骼肌震颤好发部位在四肢和面颈部，一般较轻重症可影响生活和工作；如果超量的话可以引起窦性心动过速；引起代谢紊乱主要引起血乳酸和丙酮酸升高，糖尿病患者要注意，还可能有低血钾；动物显示有致畸作用，妊娠早期慎用）。特布他林250μg-500μg每次（*注：作用于沙丁胺醇相似，作用较沙丁胺醇弱）
长效的β2受体激动剂：沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol）。福莫特罗12-2μg每次吸入（*注：福莫特罗支气管扩张作用强而持久且起效迅速，属于politiek分类1类药，不良反应主要有震颤、心悸、心动过速）。沙美特罗50μg每次重症可以用100μg（*注：沙美特罗为沙丁胺醇的衍生剂，其效果较沙丁胺醇强，起效缓慢但是作用时间长，属于politiek分类2类药，除了扩张气道作用之外，还能一直组胺诱导的血浆外渗、炎症细胞浸润以及抗原引起的肺组织组胺和白三烯释放起到抗炎作用，其不良反应除了震颤心悸外还有头痛）
非选择性的β受体激动剂：异丙肾上腺素（isoprenalin）和肾上腺素(adrenalin)。异丙肾上腺素20μg每喷1-2喷每次，svn也有0.25mg-0.5mg加入5ml盐水（*注：异丙肾上腺素对β1β2均有明显的激动作用，既有明显的支气管扩张作用又有明显的心脏兴奋作用，其不良反应可诱导心悸和心动过速，还能诱发心律失常和心绞痛，心力衰竭患者可致心脏骤停）。肾上腺素（*注：由于其对αβ受体均有激动作用，对心脏有强烈的兴奋作用，目前逐渐被选择性的β2 受体激动剂代替。）
抗胆碱能药物：异丙托品（iprtropium）每次４０～８０μｇ（*注：是一种对支气管平滑肌有较高选择性的强效抗胆碱药，松弛支气管平滑肌作用较强，对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。其不良反应：有口干苦味感，咳嗽可能影响患者用药顺应性，由于其为非选择性的M受体阻断剂，可能因阻断M2受体而引起反常性的支气管痉挛，长期使用不会产生受体耐受现象，但是会增加气道对拟胆碱药的反应性，一般要求停药3天后再做激发试验不然其气道反应性结果可能有误差。雾化时最好使用口含管含嘴而不要使用面罩避免药物直接作用于眼引起瞳孔散大和眼内压增高。）
混合制剂：异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍,但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。（值得注意的是这些药虽然可以配伍，但是其混合之后其空气动力学特性可能改变，温度、配置后的储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。在临床上，经常见到将一些静脉用药如糖皮质激素、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不可取的。
目前市面上的混合制剂有：可必特（异丙托品与沙丁胺醇的混合制剂）
糖皮质激素：布地奈得 药物浓度为1 mg/2 ml，每次使用2 ml，每日2～3次。经气雾给出的药量中约10%沉积在肺部，成人分布容积约300 L，儿童为3.1~4.8 L/kg，显示其具较高的组织亲和力，可发挥强有力的局部抗炎作用，小剂量就能起到治疗作用。雾化吸入布地奈得起效迅速，10~30分钟即可发挥气道抗炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）β2受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳。